电子病历高评级医院 | 苏北人民医院：把“以评促建”理解进骨髓里去

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编者按：

不久前，国家卫生健康委医院管理研究所公布了新一批电子病历高评级医院名单。加上2019年公布的名单，六级及以上医院已达几十家。高评级的背后，是各家医院在信息化建设上的探索和创新。

为挖掘各电子病历高评级医院的做法和经验，为同业提供参考和借鉴，健康界特推出“电子病历高评级医院”系列报道。本文是本系列报道的第一篇。

成立于1900年的扬州大学附属苏北人民医院（下称苏北人民医院），是名副其实的百年老院。虽然年岁“老”，但在医院信息化上，苏北人民医院一直很“新”，这个新，是与时俱进的新。

2018年，新版《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》发布。2019年，国家卫生健康委员会医院管理研究所发布2018年度电子病历高评级医院结果，获评六级的单位共三家，苏北人民医院就是其中之一。

作为百年市县医院，苏北人民医院的电子病历建设有哪些特色应用与亮点？又有哪些迎评促建的经验？为此，健康界采访了苏北人民医院信息处处长居益君，自1997年苏北人民医院开展信息化建设工作以来，她已经在信息化建设岗位上耕耘了21年。

建设历程

1997年 上线第一个HIS系统，探索财务管理信息化；

2008年 上线EMR系统；

2011 年 以电子病历为医院信息化系统建设核心，探索数字化医院；

2014年 启动“互联网+”医疗；

2015年 启动医联体分级诊疗；

2016年 以电子病历评级为抓手，推进医院信息化建设；

2017年 通过电子病历系统功能应用水平四级；

2019年 通过电子病历系统功能应用水平六级；

现在 以集成平台和数据中心为基础，在保障信息安全的框架下，苏北医院打造智慧医疗、智慧护理、智慧服务、智慧管理的一体化架构体系。

建设策略：以评促建

居益君告诉健康界，自2016年开始，苏北人民医院就确立了以评促建、顶层设计的建设思路，由医务处牵头，协同信息处，将电子病历评级作为信息化建设抓手，开始建设数据集成平台。

◎以评促建，顶层设计

“要把以评促建，理解到骨髓中去。”居益君告诉健康界， 2018年，苏北人民医院将6级创建作为专项工作展开，组织主要职能部门学习并解读新版标准，并围绕6级核心要求，对照医院现有系统功能，逐条梳理缺项。将工作重点定为三项：全流程闭环管理、全院级纬度知识库&CDSS和数据质量。

“实际上，各个科室、部门提的需求，都跑不出电子病历评级的框架，用需求来理解标准，通过电子病历评级，来促进医院信息化建设、促进各个部门提需求，是非常好的抓手。”

除了以评促建，持续改进，居益君提到，医院信息化建设还要做好顶层设计。对于同一项功能点，不同等级之间有连贯性，等级越高，智能化、集成化要求也越高，因此，在顶层设计时，要做好总体设计，然后分步实施。

“比如说危急值，电子病历5级标准只要求医护人员在系统中能看到，6级标准要求系统能够主动通知医护人员，而7级，则要求危急值通知要具有按时效管控、按接收人员分级通知、处理记录反馈功能。所以你在顶层设计的时候，你要拆解所有的标准，先把总体设计好，然后分步实施。”居益君说道。

◎院长一把手，医务处牵头

为做好电子病历建设工作，苏北人民医院成立了六级评审工作领导小组。由院长担任第一责任人，医务处/质量管理处作为牵头部门，其他部门作为支撑部门。

2018年，国家卫生健康委发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》，其中要求，要以医务部牵头，协调信息技术部门、临床科室、药学部门，进行电子病历信息化建设。

“我们当时是由医务处徐进副处长兼任信息处副处长，由徐进副处长协同信息处梳理流程，制定需求，并负责召集培训人员确定培训地点，信息处具体负责操作培训。所以总体说是由医务处牵头，后来进程也比较顺利。”居益君说道。

确立组织架构之后，苏北人民医院对各部门进行了职责分工。由医务处统筹负责电子病历信息化建设，负责精准理解标准、明确提交需求、组织培训推广；信息处负责需求整理汇总、功能设计开发、协助培训推广；护理部、门诊部、药学部等其他职能部门负责推广应用、质量安全监管。

◎多方协作，联动全院

谁来牵头，由医院实际情况而定。而居益君强调，“电子病历评级不是纸上谈兵，需要进行现场评审，检查现场医护人员的使用情况，所以一定要让临床医护人员使用起来，这是很关键的。”

在电子病历4级标准中，要求全院信息共享。这意味着其他部门，包括护理部、门诊部等业务管理部门也要参与到电子病历建设中。因此，苏北人民医院通过启动会、院周会、信息例会、微信群等多种形式，对全院进行分层、分级、分组的动员工作。

“一方面，要明确信息化建设不止是信息处的工作，要让全部人明确，为什么要做这件事，要达成什么目的，有什么好处，在全院形成以评促建、重在应用、持续改进的统一思想，从而形成积极的氛围；另一方面，要加强对临床的培训，需要各个部门协调配合。”

三大建设亮点

围绕着电子病历六级的评价标准，在以评促建、全院动员的建设思路下，居益君告诉健康界，苏北人民医院在电子病历建设上有三大建设亮点。

◎全院级纬度知识库&CDSS，持续完善

在临床决策支持上，苏北人民医院围绕药品、诊断、检验、检查、治疗、手术，在全院建立了统一架构的知识库；跟六类核心系统（门诊医生站、住院医生站、检验、检查、治疗、重症）以及六个关键诊疗节点（接诊、开诊断、开医嘱、写病历文书、书写审核检验报告、查阅检验报告）进行了全面对接，来进行临床决策支持系统的建设。

为进一步完善知识库，以产品知识库为基础，苏北人民医院依据医院自身、临床专科的特点，在全院范围内征集与各专科相关知识库内容，并由医务处组织人员审核确认后维护补充至知识库中。

在知识库应用方面，苏北人民医院知识库广泛应用于全院的临床决策支持，以风险评估知识库应用为例，苏北人民医院建立了根据体征的风险评估知识库。能够根据患者年龄，自动弹出该年龄段对应的跌倒评估表。根据填写的体征数据自动完成改良早期预警评分，并根据跌倒风险评估结果，自动给出预防跌倒护理措施建议；同时，风险评估知识库还能自动预警，患者输入身高体重，就能产生BMI值，自动进行营养风险筛查。

◎全流程闭环管理，建立闭环示踪系统

闭环管理是苏北人民医院在电子病历六级迎评过程中最关注的内容之一，也是医院信息化建设围绕患者安全的一大亮点，现在苏北人民医院共梳理了37个闭环，改造了19个系统，增加了56个质控点。通过闭环节点梳理，优化流程。

以检验闭环管理为例，形成了特色的“大环套小环”结构。在原有闭环基础上，苏北人民医院进一步对检验系统进行了改造，明晰了时间和流程：从医生开医嘱到护士处理医嘱、打条码贴试管、标本采集确认、到后勤人员收标、检验科接收标本、上机检验，报告审核。再到报告回到医生工作站，形成了完整的检验闭环。

在检验科接收标本环节，针对检验科无效标本管控问题，居益君告诉健康界，在原来，检验科反映病区标本不合规，影响效果，但在系统里面没有记载，没有办法追溯。

现在，苏北人民医院建设了退标处理的闭环。检验科接收标本后，要检验标本是否合格，如果不合格，要在系统里说明标本不合格的原因，病区接到退标后，要对标本进行再处理，形成一个闭环。

“这就是‘大环套小环’，后勤送标本有闭环，退标亦有闭环。在整个过程中，从开医嘱到标本处理，是检验效率问题，检验科对标本质量把关，退标是安全问题。只有保障医疗安全，才能保障医疗质量，才能提高检验效率。”居益君说道。

除了梳理闭环，苏北人民医院还建立了闭环示踪系统，实时展示业务流程、各节点的操作时间及操作人，由此，医生可以随时查询手术室间进展，护士可以随时查询外出检查患者的进程，患者家属也可以随时知晓手术进程。

◎病历质量控制，制定不同质控标准

所谓提高病历质量，其实就是建立病历质量控制闭环。居益君告诉健康界，在没有实施病历质量控制闭环时，质控处对发现的病历质量问题通过公告形式发布，医生有可能都没有看到，更难做到整改反馈。

而现在，苏北人民医院建立了病历质量控制闭环，对医生病历进行质控，医生要对质控结果进行反馈，整改措施必须反馈到质控部门，有了整改的结果，质控才算形成闭环，才能真正达到质控管理的目标。

居益君提到，现在很多医院可能对时限质控、病案首页质控做得比较多，但对病历首程、手术记录单，或者对单一表单进行质控，相对而言就会少一些。而苏北人民医院则对不同的病历表单，制定了不同的质控标准，分门别类进行质控。

在病案首页上，苏北人民医院建立了对首页必填项、可修改项、逻辑关系等共计两百多条质量核查规则，对病案首页进行自动检查与提示。“就病历首页质控的话，很多医院现在做的可能是不能为空，而我们是对每一个字段进行质控，比如哪些数据可以修改，源头数据在哪里，逻辑关系是什么。比如说，在医院等级评审的时候，国家评审组到每个医院都会查，很多十八岁以内的患者，婚姻状况是已婚。而我们在这种明显的错误发生时，会有提醒。”居益君说道。

最后，居益君告诉健康界，对于评级医院而言，迎接评级也很重要。第一，材料一定不能造假，国家卫健委有明确要求，造假就会一票否决，并列入电子病历分级评价工作黑名单；第二，准备文审材料要注重展示医院特色应用与亮点，切记文审材料不能交由公司完成；第三，在评级过程中，要注意保护患者隐私。

苏北人民医院信息化建设整体架构

快问快答

健康界：不少信息科做数据挖掘的工作，贵科室是否有相应内容？

无论数据是大是小，最重要的还是数据质量。事实上，新的电子病历评定标准和旧的电子病历评级标准，最大的区别就是数据质量的控制。

所以我们专门建立了数据治理的平台，除了解决数据上报的工作以外，我们会对在运营过程中、病案中的数据，从源头开始管控。

健康界：科学的需求管理对于信息科的工作非常重要，贵院如何进行需求管理的？

从制度上，我们医院建立了专门的需求管理制度。

各个部门提需求，信息科对需求全面管控，进行优先级分类，有些需求要经过科主任；有些需求要业务管理部门把控；并且，我们建立了需求管理平台，所有需求都可以在平台上查询执行进度。

从文化上，要建立信息文化。

只有在信息文化氛围浓郁的前提下，各个部门提出的需求质量才会高，在需求质量高的基础上，再进行管控、安排，才能达到好的效果。

健康界：有医生反映，填写电子病历会增加医生负担，减少医生问诊时间，您如何看待这一问题？能通过哪些手段解决这一问题？

医疗是第一位的，信息科工作一定要在信息利用和医生效率之间找到平衡点。

比如写结构化病历，很多时候是以牺牲医生效率为前提的，所以一定要找到平衡点，不能要求医生所有病程都要结构化，要以病历书写规范为准绳。

健康界：有医生反映，医院的信息化建设工作不少是围绕评级评价进行的，跟临床距离较远，您如何看待这一问题？信息化建设如何贴近临床需要？

第一，可以让临床医生参与信息化建设中。某医院最近在做病历改造时，就以推进临床为主要目标。在需求调研、开发过程中，开发团队就跟临床一起去调研，让临床的人参与到开发的过程中。我们现在也有一个主任医师在信息中心上班，把关临床需求。

第二，在应用过程中，要时刻关注临床应用情况。我们不能坐在信息处，要下临床，不要觉得人家提意见都是找你的茬，要有“他们是帮我们优化产品”的心态，这样需求也会更贴近临床。