网上诊疗，全是花“冤枉钱”？

又醉春风适

郭佳丽/央广网客户端

因患有多年糖尿病导致眼底病变，王悦在本地医院看过后，想找大城市更权威专家进行诊断。

数月前，病友向她推荐了“好大夫在线”问诊平台。她在平台支付72元购买了图文问诊服务，包含60元医生问诊费和12元平台服务费，并上传了7张病情图片。

王悦说，等待几个小时后，她得到医生的回复却是“看不清”。“网友在平台上说，这名医生很热情、医术高明、态度好，到我怎么就变了？我觉得自己被骗了。”她说。

在某投诉平台上，关于在线问诊平台，医生回复敷衍、不及时、用户付费得不到相应的服务、退款难等问题，投诉数量超千条。

另外，根据《互联网诊疗管理办法（试行）》第十六条规定，不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。然而，记者在“好大夫在线”和“百度健康”体验后发现，明确告知医生是首诊后，依然可以付费成功，医生也正常接诊，但在隐蔽处会标注“仅提供医疗咨询服务”和“回复仅供参考”。

为强化“互联网+医疗”法律监管，国家卫生健康委先后印发《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》等一系列配套文件，从服务内涵、准入、执业规则、监督管理等方面，规范互联网诊疗、互联网医院健康发展。

网上诊疗是花“冤枉钱”？

同王悦一样，林鹏也在“好大夫在线”遇到类似情况。

今年3月，林鹏皮肤出现黑斑，他在“好大夫在线”购买了医生的电话问诊服务。

林鹏告诉记者，以前家人在“好大夫在线”进行多次问诊服务，觉得医生回复还不错。这次他专门挂了专家号，希望得到更专业的诊疗。“全程通话不到3分钟，医生建议我去线下看一下，没有给出任何针对病情的专业分析。”

林鹏说，这次问诊费用是140元，120元是医生的服务费用，20元是平台服务费。

“平台收取服务费，理应解决用户需求。”林鹏说，他这次问诊未得到任何有价值信息，向平台投诉，并要求退款，“但我找不到退款窗口，只有客服对话框，回复慢且内容形式化。”

记者查看消费者多条申请退款的投诉，客服回复的拒绝退款内容相似。其中，多数消费者得到的回复是：“医生当天接诊并查询了您的病情资料后，已结合自己的临床经验和医学知识给出了指导和建议，为您分析了病情，给出了初步的诊断……”

平台客服针对无法退款作出的解释

北京中医药大学法律系教授邓勇分析称，是否可以申请退款，关键在于医生是否实施了诊疗行为。如果医生仅询问病情，未做实质性诊断和治疗方案，也未开具药方，则可以认定双方之间不是医疗服务合同关系，而是普通的服务合同，可以适用消费者权益保护法、民法典合同编的规定进行维权。

“因为双方缺少对于服务质量标准的约定，退款请求缺乏法律依据。”邓勇说，消费者主观认为，所购买的问诊服务不符合服务标准是缺乏证据佐证的，如果对方完整地履行了合同，也不存在欺诈消费者等非法行为，很难进行维权。

在某投诉平台，有消费者投诉称，因为当地医疗条件较差，在线上问诊平台选择了264元的“一问一答”线上问诊方式，结果得到的回复是：“建议上医院检查”。

“对患者家庭来说，花费264块钱结果没得到有价值回复，我不能忍受花这种‘冤枉钱’。”上述消费者说。

违规首诊是互联网医院通病？

今年5月8日，微信公众号“上海松江”发布消息称，上海交通大学和华东政法大学学生组成依法治疗小队，起诉互联网医疗平台“丁香医生”违规首诊。

对于在线问诊平台中的首诊问题，《互联网诊疗管理办法（试行）》第十六条规定，医疗机构在线开展部分常见病、慢性病复诊时，医师应当掌握患者病历资料，确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可以针对相同诊断进行复诊。当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，医疗机构及其医务人员应当立即终止互联网诊疗活动，引导患者到实体医疗机构就诊。不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。

上述最终以和解方式结案，依法治疗小队的诉求得到实现。杭州、银川等多地卫健委责令“丁香医生”整改，“丁香医生”不仅口头致歉并退还诊疗费用，而且还按要求修改部分用户协议，增加了相关条款，说明了在线问诊咨询服务“仅针对曾在实体医疗机构诊疗过的部分常见病、慢性病的复诊患者”。

杨鹏表示，他曾多次在“好大夫在线”首诊，比如孩子发烧、妇科类、肺病等问题，“我都在平台问过医生，没被拒绝过。”

6月28日，记者在“好大夫在线”随机选择了一位皮肤科医生问诊，在资料填写的第二条需要选择“本次疾病去医院就诊过吗？”在记者选择“没就诊过”后，依然可以付费成功。随后，在记者未上传任何病例资料的情况下，医生正常接诊并给出诊疗意见。

此外，记者就甲状腺结节的问题在“百度健康”问诊。平台询问“是否需要补充患处、用药、检查报告等图片”，在未上传任何病情图片情况下，记者就进入付费问诊页面，对话框中还隐蔽出现两行小字，“如非复诊，仅提供医疗咨询服务”。

百度健康表示“如非复诊，仅提供医疗咨询服务”

北京浩天律师事务所王鑫月律师表示，《互联网诊疗管理办法（试行）》所规范的对象是医疗机构及在医疗机构注册的医生。但是，平台不一定是医疗机构，医疗机构可以和第三方平台进行合作，进行互联网诊疗活动，因此第三方互联网医疗平台的监管仍是灰色地带。

2018年，时任国家卫生健康委员会医政医管局副局长焦雅辉曾就“是否允许疾病进行在线咨询、如何界定是咨询还是问诊，如何界定初诊还是复诊”问题答记者问。

焦雅辉表示，在线疾病咨询和在线疾病诊疗，这两个之间确实有一些交叉，疾病在线的咨询不属于互联网诊疗的范围。互联网诊疗是医生对疾病下诊断的结论，并且要提出治疗方案，按照文件来进行管理。只是提供一些疾病咨询，比如说你这个要少吃盐，或者要注意多运动，提一些这样的建议，没有明确诊断和治疗，这些是属于咨询。如果明确诊断某种疾病，然后告诉患者要吃什么药，或者要到医院做某种治疗，就属于诊疗的范畴，要按照互联网诊疗的管理办法进行管理。

邓勇分析称，“问诊”和“医疗咨询”对应不同法律关系，前者对应医疗服务合同法律关系，后者仅为咨询服务。对于平台方常常试图通过“仅供参考，不能替代医生和其他医务人员的建议”等声明避免法律责任的情况，应当对所谓的“医疗咨询服务”进行实质性判断，即是否以医务人员的名义进行了病情诊断并给出治疗方案，并不是换个名头，即可违反互联网首诊制度。

平台医生“敷衍”消费者？

“好大夫在线”官网显示，截至2022年7月，好大夫在线收录了国内10000余家正规医院的89万名医生信息。其中，26万名医生在平台上实名注册，直接向患者提供线上医疗服务。

记者调查发现，在“好大夫在线”挂一个专家号进行问诊，价格不一。例如，某医院皮肤科一名主任医师的电话问诊收费是499元/8分钟，图文问诊399元/天。该医院另一名主任医师电话问诊收费则是298元/15分钟，图文问诊298元/2天。

同医院、同级别、同科室医师问诊费用对比

“对我们来说，看病花了不少钱，每一分钱都很重要。让人气愤的是，钱花出去了，购买的服务没什么价值。”王悦说。

互联网医疗平台工作人员苏雅认为，“用户体验差”成为投诉的重灾区，这与线上线下的沟通方式有关。受限于线上沟通的方式，医生不可能用长篇文字去解释，只能挑重点来说。在线下，医生和患者面对面沟通，一分钟就能输出的信息和内容很多，所以这个体验感本身不一样。

北京某医院实习医生范哲称，在互联网远程问诊咨询服务中，医生掌握的资料并不多，出于职业要求，不能随意给出结果或意见，以防造成误诊。在患者看来，自己付出金钱希望能买到有价值的回复，这种带有“消费”性的咨询，就让人觉得医生回复“敷衍”。

邓勇表示，医生工作繁忙，大多数医生是利用空余时间参与在线诊疗，而时间安排的复杂性和多变性，决定了该类问题的难点在于协调医生的线上线下诊疗时间。

记者注意到，为了解决该问题，互联网医疗问诊平台也做出了一些努力。比如，推行医生团队模式、嵌入预问诊、AI辅诊等工具，帮助医生更加高效地获取患者资料。

“从医师端来看，互联网平台可以为医生开发‘空闲/忙碌’开关，即时了解医生的忙碌状态，安排能及时回复的医生。同时，医生要加强时间管理，量力坐诊。医生和平台签约时，应注意最低坐诊时间、最少问诊次数等条款，谨慎签约。”邓勇说。

亟需平台、患者和监管方面形成合力

中国互联网络信息中心公布的《第51次中国互联网络发展状况统计报告》显示，截至2022年12月，我国互联网医疗用户规模达3.63亿，同比增长21.7%，成为去年用户规模增长最快的应用。

好大夫在线创始人兼CEO王航曾表示，在这个行业，患者的终极投诉是“医生回复慢、回复太简单”。对此，他表示只有改变服务供给侧结构，通过搭建团队工作模式、建立预问诊机制、培养更多医生助理等方式，从根本上解决这个问题。

据媒体报道，“先药后方、AI开处方药、隐私泄露、虚假宣传、收费缺乏标准等问题这些年来也屡见不鲜。

在苏雅看来，目前，线上问诊的一些乱象不断出现，说明对互联网健康问诊平台的监管仍不完善，需要平台、患者和监管方面的共同努力。

为了规范互联网诊疗行为，《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》《互联网诊疗监管细则（试行）》等规范性文件的出台，就互联网诊疗服务中涉及的基本事项起到了规范作用。

邓勇表示，加强监管，平台要建立严格的资质审查机制，包括平台本身资质与医务人员资质。比如，对平台中存在的冒名、未取得互联网诊疗资质的医师或不具备医师从业资格的人员进行审查清理，定时开展医师资格审查活动，对被投诉的医师资格、身份、能力进行重点审查。平台及时办理、维持、更新相关资质，避免出现不存在“互联网诊疗”服务方式的现象。

他还表示，平台自查、行业协会引导和部门监管要相互结合，规范线上问诊行为。比如互联网医疗平台要设置严格的就诊程序，对患者注册、登录、病例资料上传、根据病情寻医、问诊、取药等过程设置严格的审查程序。互联网医疗平台也可以设置专门部门对诊疗异常现象进行监听，以督促医师规范诊疗。

邓勇称，监管部门可以利用人工智能对医疗数据进行整理分析，并将线上监管与线下巡查相结合，对其进行全方位监管。行业协会也可以根据行业发展现状建立相关技术规范，对未达到技术要求的互联网平台提供技术培训与支持，保证平台建立与运营达到规定的要求。

（文中王悦、林鹏、苏雅、范哲均为化名）

本期编辑 邢潭