关于上海推动互联网医疗发展的若干思考

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狭义的互联网医疗，主要是以实体医院为依托，以复诊和常规咨询为主，包括问诊、处方、支付、配药一站式的互联网医疗服务。广义的互联网医疗包括：线上医疗服务（如，在线问诊、在线挂号等）、动态健康管理（如，智能手环）、人工智能赋能医学应用（如，AI辅助诊断）等等。本文主要讨论狭义的互联网医疗发展问题。当前我国互联网医疗发展，正从医疗信息化建设阶段转向推动医疗服务从线下向线上发展阶段。本文全面梳理了上海推动互联网医疗发展的宏观价值和发展特点，深入分析当前面临的问题挑战，提出上海构建互联网医疗服务体系的思路举措。

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宏观考虑

从宏观视角看，上海推动互联网医疗发展，具有特殊的价值和意义，主要表现在三方面：

1. 推进优质医疗资源扩容和均衡布局的战略举措

互联网医疗的最大特点就是打破传统医疗服务的空间距离限制。上海作为全国优质医疗资源集聚地，互联网医疗这个特点可以放大上海医疗资源的辐射作用，提高优质医疗服务的可及性，让全国病人都可以享有上海的优质医疗服务。因此，从全国范围来看，这相当于优质医疗资源扩容和均衡布局。同时，从上海建设国际一流的医学中心的角度看，发展互联网医疗也有重要意义。加强优质医疗资源与互联网的结合，推动远程医疗、互联网诊疗和互联网医院发展，提高了上海医疗对全球的辐射力。

2.实施城市数字化转型战略的重要领域

推进经济数字化、生活数字化、治理数字化是上海城市数字化转型的三大主题。互联网医疗已成为数字产业发展的重要内容、生活数字化的重要场景和治理数字化的重要探索。当前，抓住城市数字化转型战略的重大契机，加快医疗服务数字化、在线化、云端化和智能化转型，持续加强数字化技术对医疗服务的深度赋能，推动医疗服务向线上转移、形成线上线下融合，这是上海卫生健康顺应变革潮流、保持引领发展的应有之义。

3.推动医疗服务体系变革重塑的重要途径

互联网医疗必将推动医疗供需的精准匹配。当前的分级诊疗最大问题是缺乏供需精准对接，老百姓对分级诊疗缺乏信心。未来的互联网医疗可以弥补这个缺陷，形成精准的分诊体系。前提是互联网医疗发展要有资源配置规划和制度建设目标，有明确的线上线下联动规则。因此，不必担忧互联网医疗会成为分级诊疗制度建设的“野蛮人”，反而可能是更好的精准分级诊疗工具。只要做到这一点，互联网医疗发展也将推动各级各类医疗机构更精准地找到自己的定位，引导市级医疗中心、区域性医疗中心、社区卫生机构各司其职，促进医疗资源的整合优化。同时，以患者为中心的医疗应用场景创新，也将为构建整合型健康服务体系提供可能，持续赋能医疗便民利民服务，提升医疗服务感受度。

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发展特点

近年来，上海市互联网医疗用户群体逐年上升，2020年注册用户数为120万，较2019年增加了13.2%。通过平台预约挂号数也大幅提升，2020年达到480万次，同比增长17.4%（数据来源于《上海市级医院互联网总平台便民服务大数据报告》）。总的来看，上海互联网医疗发展有几个特点：

1.公立医院成为互联网医院主体

2019年8月上海批准第一家互联网医院——商赢互联网医院。截止2021年4月底，经上海市、区卫健委批准，共有36家市级医院、20家区级医院、10家社区卫生服务中心以及10家社会办医疗机构取得互联网医院资质，共计76家。76家互联网医院中，公立医疗机构高达66家，占比86.8%。

2.互联网医疗生态圈逐步形成

伴随着互联网医疗的加快发展，逐步涌现了平安好医生、阿里健康、微医、好大夫在线、丁香医生、医渡云、京东医药城、卫宁健康等一大批互联网医疗平台企业和上下游关联企业，形成互联网医疗产业链。同时，政府、医院、产业链上下游充分融合和协同，也逐渐形成了“互联网+医+药+险+金+IT”模式的产业生态圈。

3.应用场景逐步实现体系化

围绕市民便捷就医痛点，赋能就诊服务流程。在诊前，完成省级号源池的统一，实行精准预约，借助后台智能分析，实现精准预约时段划分，减少等候时间。在诊中，实现全市所有医疗机构的诊疗数据互联互通，制定检查检验质量控制标准，减少重复检查、节约医疗资源、减轻费用负担。在诊后，依托医保电子凭证网上实名认证、绑定银行卡，实现“脱卡扫码”支付和“信用就医无感支付”体验。同时，聚焦智能预问诊、电子病历卡、智慧急救、新冠核算检测等重点业务场景，推进智慧化改造。2022年，上海还提出建设智能分诊导航、智能院内导航、智能识别通行、医疗收费电子票据、智能诊后管理、基于区块链的中医药代煎配送、便民“一键呼救”等新的应用场景。

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突出挑战

在加快互联网医疗发展，推动医疗服务流程再造、规则重建的过程中，也遇到一些突出的问题和挑战，主要表现为“四个滞后”：

1.供给动力滞后

目前，互联网医疗服务供给不足，放大上海优质医疗资源对全国辐射作用的政策目标尚未实现。在整个上线“互联网医院”的浪潮中，最热情积极地走在前面的大多是二线医院，它们希望借助互联网医疗获得患者的增量。很多大型三甲医院空有牌照，缺乏有效的运营，提供在线诊疗服务医生也以副主任医师、主治医师为主，资历深专家显得动力不足。究其原因，主要是：

一是诊疗服务价格偏低。根据国家医保局规定，目前互联网医院参照的是普通门诊挂号收费，每次仅25元，线上诊疗费用相对便宜，降低了医生特别是高级专家的积极性。

二是服务范围受到限制。根据国家《互联网医院管理办法》要求，互联网医院仅可开展部分常见病和慢性病复诊，不得进行初诊（大部分医院以本院线下就诊后，方能作为初诊，尚不认可外院初诊记录），这在一定程度上影响业务发展。

三是优质资源仍较稀缺。公立三甲医院的专家号本就一号难求，看线下病人已占用专家大量的时间，没有过多精力满足互联网病人需求。特别是设备和网络延迟等原因，单个病人线上诊疗时间往往大幅长于线下诊疗时间，效率相对低下，进一步降低了专家服务线上病人的积极性。

2.需求增长滞后

互联网医疗服务利用不足，医疗数字化转型战略落地仍需时间。在疫情逐渐缓解之后，互联网医疗服务利用不足问题开始显现。从2020年3月到2021年1月底，华山、市六、市一、儿 童、仁济等互联网医院建设运营较好医院，线上诊疗人次分别达到45209人次、47120人次、22873人次、16079和148078人次，平均日均问诊量186人次。但疫情缓解之后，每日线上诊疗人次只有20、30人，相比其线下年门急诊量逾400万、日均门诊量超过1万人次的就诊量，线上诊疗人次远远未能起到缓解门诊压力的作用。主要有四方面原因：

一是线上就医习惯尚未形成。“不了解”和“不信任”线上模式是患者未能大规模向互联网“迁移”的主要原因。尤其是老年人，因不会使用智能设备，更加倾向于线下就医。当前互联网医院APP使用界面以及功能对于老年人并不友善，从注册、登陆、预约、多种形式问诊、支付结算，到复诊过程中一堆既往病史等信息的上传，一系列复杂的操作让大多数老年人无所适从。

二是服务供给与需求不够匹配。上海作为区域优质医疗资源高地，有大量外地患者寻求疑难杂症治疗的需求，互联网诊疗用户50%以上是外地患者。但是，当前大多数互联网医院线上诊疗范围仅涵盖基础服务，主要是开药和简单随访，服务内容无法满足这些患者的就医需求。此外，互联网诊疗中，医保未能完全实现异地结算限制，导致部分外地患者线上诊疗受阻。

三是服务流程便捷度有待提高。互联网诊疗流程基本上由线下服务流程衍生而来，相当多的流程照搬传统线下服务模式。因此，大部分互联网医院实行固定时间、固定医生排班，患者问诊仍然需要预约，严格约定看诊时间。同时，线上就医往往还存在界面使用困难、系统不流畅、沟通不畅等现象，使得线上问诊比线下门诊还要低效。

四是数据互联互通支撑仍不足。从患者角度看，目前患者在不同互联网医院辗转时，还要自己上传个人健康档案、历史就诊信息等，仍要下载多个APP、申请多个账号，不符合用户互联网使用习惯。从医生角度看，在进行互联网诊疗时，医生缺乏既往病历、检验报告的支撑，诊断难度加大。同时，也难以判断是否属于复诊范围，提升了违规诊断风险，因此很多医生“被迫”只能提供医学咨询服务。

3.行业管理滞后

互联网医疗发展的配套政策不够完善，构建与医疗数字化转型相匹配的制度生态是未来发展的突出挑战。在互联网医疗快速发展进程中，出现了法律法规真空地带，相关法律法规明显滞后于行业探索。包括互联网医院诊疗科目、业务范畴等界限不清，医生准入审核监管和线上诊疗培训不足，互联网医疗服务标准流程和诊疗规范尚未建立，质控、监管、物价、医保等相关政策制度尚不健全等。

一是缺乏激励政策。现阶段，依托公立医院建立的互联网医院，其利益分配机制、成本补偿机制和激励评价机制尚未完全建立，特别是其坐诊专家、诊疗项目等核心资源受到目前服务定价体系的制约，未能得到相应的成本补偿，阻碍了互联网医院的进一步发展。宁夏银川、福建、山东等地就不同服务项目（例如远程诊疗、远程病理、远程影像）、不同医师级别实行不同的收费标准，值得上海借鉴。

二是缺乏医疗安全防范处置政策。互联网医疗因缺少面对面的面诊，诊断和治疗难度增加，医患沟通不畅，医疗风险和纠纷发生概率更大。与此相对应的是，当前尚缺乏互联网医疗服务不良事件防范和处置相关政策。特别是线上医疗主体法律关系与责任不清晰，一旦出现有关线上医疗服务安全问题或医疗纠纷，还没有明确法律规定予以责任划分和解决。由于线上医疗服务突破地域限制，出现医疗纠纷时，是否遵循属地化管理原则等问题也不清晰，增加了医疗纠纷处理的难度。

三是监管政策缺乏高位立法。国家以及上海的互联网医疗监管政策，多属于具体政策文件和部门管理规定，尤其是数据安全、医疗安全等监管，尚未上升到更高位阶的立法，也尚未出台明确的监管操作细则和要求，往往导致医疗机构、行政执法部门在具体实践中因无法可依而趋于保守。

4. 模式探索滞后

互联网医疗的微观运行仍不够成熟，模式探索滞后于目标要求，互联网医疗发展尚未充分发挥对医疗服务体系变革的推动作用。突出表现在以下三方面：

一是功能服务同质化。尽管受政策推动和疫情爆发等影响，本市互联网医院数量迅速增多。但互联网医院业务规模总体较小，更多侧重提供在线问诊，功能同质化严重，特别是一些三甲医院解决重大疑难病例等核心作用尚未充分发挥。

二是盈利模式仍不成熟。当前，患者线上诊疗习惯的培养仍在培养过程中，需求释放还需要时间。同时，随着互联网医院的不断增多，药品、器械等销售的利润空间进一步挤压，互联网医院还需找到新的利润点，并形成成熟的盈利模式。

三是运营管理能力亟需提升。当前，很多公立医院把互联网医院运营放在信息科或者门诊办公室，很少有成立专门的运营管理部门。总体上看，公立医院对互联网医疗运营的专业性和经验都相对不足，缺乏专业运营人才。这些都制约着互联网医院的发展。

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把握规律

推进线下线上医疗服务融合发展，构建互联网医疗服务体系，是上海加强优质医疗资源辐射、迈向国际一流医学中心城市的重要探索。下一步，关键是把握互联网医疗发展总体发展规律，指导互联网医疗业态创新发展方向。归纳起来，就是要遵循“三条基本规律”：

第一条规律：要坚持“技术+制度+应用场景”三位一体的发展路线。技术生态、应用场景、制度生态这三个体系建设，是构建数字化医疗健康服务体系的最关键要素。要处理好政府与市场的关系，技术的创新、应用场景的探索交由市场，但政府要加快建设与数字化医疗服务相配套的政策、法规、标准体系，新业态的探索需要政府构建包容审慎的制度生态。下一步，关键是研究制定互联网医疗发展规划，优化互联网医疗资源布局，健全互联网医院发展政策，建立标准化的流程和制度，形成支持互联网医疗高质量发展的全面政策支撑体系。否则，医疗服务体系数字化转型就会成为成本，而不是收益。长期积累形成的健康大数据，也无法转化为“金山银山”。对此，行业管理应该抱着审慎包容的态度，不要总想着让规则走在实践前面。没有实践探索，根本就谈不上规则制定，有时“让子弹飞一会儿”，不失为明智之举。

第二条规律：要把促进优质医疗资源便捷可及作为互联网医疗发展的使命和生命力。关键就是要找准就医痛点难点堵点，加快就医流程数字化再造，形成机构丰富、数据互通、转诊通畅、运营高效和服务便利优质的互联网医疗服务体系，持续提升市民就医体验和满意度。特别要支持和完善线上医疗服务的生态圈，鼓励各级医疗机构、保险机构、医药电商接入平台，健全医院运营、线上诊疗、医药配送、医保商保支付、健康管理、数据与医疗安全保障等功能，形成互联网医疗产业生态体系，推出更人性化、更便捷化的互联网诊疗服务，更好惠及各类就医群体。

第三条规律：要把发展和提供优质特色服务作为提升互联网医疗竞争力的关键所在。互联网医疗延伸了传统医疗服务体系的辐射范围。当前，互联网医疗发展还处于赋能医疗服务发展阶段，大规模的高水平优质医疗资源还没有走到线上，线上的医疗市场竞争尚未形成。因此，互联网医疗发展现状与发展目标之间还有不少距离。应对未来的市场竞争格局，需要引导公立互联网医院和企业平台型互联网医院，紧紧围绕患者需求，根据自身特色和学科优势，提高互联网医疗业务的竞争力，以更好地满足人民群众多层次多样化健康服务需求。同时，要引导公立三甲医院做强互联网医院，发挥其在解决重大疑难病症的核心作用，带动医联体内其他医院以三甲医院为平台形成上下联动、分级共享、资源整合、生态共建的良性发展局面。

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破解瓶颈

互联网医疗的行业管理不能照搬线下医疗的管理方式，而需要根据互联网医疗特性，不断创新线上行业管理模式。关键就是要推进行业管理创新，推动与新业态相配套的政策体系建设、技术平台建设。由于互联网医疗涉及到的首诊范围、诊疗收费、保险结算、执业安全等多方面的政策，需要建立由相关部门组成的互联网医疗发展联席会议制度，共同商量解决互联网医疗发展中遇到的瓶颈问题。关键是推进“七大举措”：

一是探索首诊试点。从全球范围看，美国50多个州认可网上首诊制度，德国、荷兰等也对互联网首诊持开放态度，可见互联网医疗首诊在一定范围内具有可行性。关键是研究明确互联网首诊适用范围、适用情况。目前，皮肤病和心理咨询等领域已经具备成熟完整的线上诊断机制，可以率先探索首诊试点。在技术与政策未成熟的情况下，可鼓励患者在实体医疗机构就诊时，通过互联网医院平台邀请高水平医院专家联合诊治。同时，加快医疗信息互联互通和电子病历共享，利用大数据分析形成可视化报告，为互联网医疗首诊试点提供更多的诊断依据和技术支持。

二是统一入口平台。构建地方级互联网医疗服务平台，打通数据共享通路，是国内外比较普遍的经验。建议以上海市“一网通办”为基础平台，建设市级互联网医疗服务平台，统一数据标准，统一数据接口、统一认证并与全市所有互联网医院入口衔接。鼓励保险机构、医药电商接入平台，允许具有开办互联网医院意向的医院“拎包”入驻平台，共享医院运营、线上诊疗、医药配送、医保商保支付、健康管理、数据与医疗安全保障等功能，节约各互联网医院的营运成本和投入。

三是完善价格机制。山东、四川、福建等地已经出台相关政策，根据医院类型和医生级别，已经制定相应的收费标准。可以参考借鉴其他省份经验，科学确定互联网医疗项目名称、服务内容、计价单元、收费方式，并根据医院特色和不同级别医生，打破统一收费标准，设置不同医生的首诊和复诊收费标准，激发医生和医院的参与积极性。建立卫生部门、医保部门、第三方互联网企业平台、医疗机构、医药器械电商、物流等多主体价格协商机制，制定合理的互联网医疗服务定价政策，完善互联网诊疗医保异地结算政策和功能。

四是推进联动发展。以推进长三角卫生健康一体化为契机，积极与周边省市开展互联网医疗一体化工作对接，在互联网医疗领域建立长三角区域合作新模式。建立居民电子健康档案交换机制，推进居民电子健康档案、电子病历、医保结算的互联互通，推进电子处方跨区域流动。鼓励互联网医院加强优势医疗资源和品牌输出，推进长三角互联网医疗专科联盟建设，开展医疗、教育、科研合作，逐步实现疾病诊断标准、治疗方案、质量控制、数据归集和疗效分析统一。制定统一的互联网医疗质控标准，推进医疗质控同质化。

五是保障执业安全。重点是进一步明确互联网医疗服务主体的资质要求和软硬件条件，界定服务内容，厘清管理责任，制定互联网医疗服务标准和规范，对在线诊疗记录的保管和使用、患者知情同意、医疗纠纷处理、患者隐私保护、信息数据安全等作出明确管理规定，以促进互联网医疗规范发展。同时，鼓励互联网医院为医生购买执业保险，化解线上执业纠纷和风险。

六是强化信息安全。重点是加强互联网医疗数据信息防护，组织信息安全隐患排查与平台主动监测预警相结合，加大对“互联网+医疗”的日常大数据监管力度。同时，利用大数据、云计算、人工智能等技术加强医疗安全监管，对诊疗过程全程录像并实时上传监管平台，对不规范的首诊主动检测预警，对容易发生医疗安全事故的疾病重点监管。完善投诉处理制度，向社会畅通互联网医院就诊投诉途径，在有公信力的权威官方网站定期公布合法合规的互联网医院信息，引导互联网医疗机构和从业人员加强自律。

七是优化激励约束。关键是提高公立医院发展互联网医疗动力，激发发展的动力和活力。一方面，要完善考核制度。要完善公立医院绩效考核制度，鼓励三级公立医院开展互联网医疗业务，并建立相应的奖惩机制。引导医疗机构制定相应的规章制度，合理调配线上、线下医疗力量，建立和完善互联网医疗业务考核激励政策，根据医生对“互联网医院”投入的时间、接诊的患者数量和患者满意度等作为待遇增长、评先评优考核等依据。另一方面，要建立淘汰退出机制。制定互联网医疗运营标准，定期对全市互联网医院进行考核评估。对达不到运营标准的互联网医院和平台企业，要求其及时进行整改，整改后仍不达标的，撤销其互联网医疗经营资质，实现优胜劣汰，推动互联网医院良性发展。同时，建立互联网医疗执业医生黑名单制度，形成互联网医疗从业人员退出机制。