医院等级评审对门诊信息化建设的要求

我有把钉耙先

门诊是医院的窗口，其服务质量直接体现医院的管理水平，影响医院的社会形象和公众印象。要优化门诊的诊疗流程离不开信息化建设，信息化建设已成为医院加强科学管理和提高医疗质量的一种有效手段。国家卫生健康委员会规划与信息司研究制定 了 《 全国医院信息化建设标准与规范 试行 》 以下 简称 《 建设标准 》。笔者将门诊的要求做了一个梳理，供你参考。

1.标准体系

2.门诊医疗信息管理功能定位

门诊医疗是医疗服务重要的组成部分，通过门诊医疗，患者一般性、多发性疾病得到诊治，重大疾病得到及时发现。门诊医疗业务运行离不开信息技术的支持，门诊医疗业务信息管理是现代医院信息化建设的重要内容，主要涉及门诊医疗、药事、治疗和医疗协同等业务。目的在于借助现代信息技术支撑门诊医疗活动、优化门诊医疗流程、提高门诊医疗效率、规范门诊医疗行为，为门诊医护人员更科学、高效、安全地开展医疗工作提供技术支持和保障，帮助医院提高门诊诊疗整体水平，为患者提供更到位的门诊医疗服务，提升患者就医满意度。在门诊医疗服务方面，三级医院主要面向疑难性、复杂性疾病；二级医院主要面向常见性、多发性疾病，门诊医疗信息化是促进这些改革的关键技术手段。

3.需求分析

门诊医疗业务从门诊医生接诊开始，包括疾病诊断、确定诊疗方案等内容，其中诊疗方案包括处方、检查、检验、治疗处置、手术等内容。门诊医疗以门诊医生下达的诊疗方案为驱动而展开，是一个门诊医生与医技、药房、治疗等科室之间的协同作业过程，信息化是这些诊疗业务和协同工作得以顺利、安全运行的技术支撑和保障。门诊医疗业务对信息化的基本需求主要包括病历记录、检验检查申请和结果调阅、诊断下达、处方开具等信息管理。

限于篇幅的关系，笔者重点介绍门诊病历的信息化。

4.需求设计

按照《病历书写基本规范》要求，支持病历书写及时、完整、规范。书写内容包括初诊电子病历、复诊电子病历、电子传染病报告、电子出生证明和电子死亡医学证明等。

具体功能：

病历、疾病诊断（ICD-10）、处方、处置录入、信息引用（包含个人身份识别的基本信息、检查检验信息、处方处置信息、知识库等）、智能提醒、模板管理、病历质控、患者就诊完毕去向管理等。

技术要求：

①病历书写编辑器。支持结构化录入及处理、图形图像标注、多媒体调用、医学专用符号及表达式等功能。

②患者临床信息调用。直接引用患者基本信息、检验、检查等数据。

③临床医学知识库。包括诊断和鉴别诊断库、医学术语库、电子病历模板库、病历质控规则库等，支持历史数据自学习。

④医学矢量图。方便医学图像的查看、处理。

⑤痕迹保留。支持病历内容历次修改痕迹保留。

⑥病历信息智能查询检索。支持病历信息的多角度、多维度分析处理。

⑦病历信息共享。按照政府发布或指定的信息标准实现病历信息共享。

业务流程：

5.具体要求：

指标

具体内容和要求

门诊电子

1具备病历书写、疾病诊断(1CD-10)录入、处方和处置录入、信息引用(包含患者基本信息、检查体格 病历 信息、处方处置信息、知识库等)、智能提醒、模板管理、病历质控、患者诊后去向管理等8项功能。

2支持诊断和鉴别诊断库、医学术语库、电子病历模板库、病历质控规则库等4个知识库。

3门诊电子病历文档具备主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、诊断记录、治疗计划、医嘱8项内容。

4支持手工录入、语音录入、数据导人等3种录入方式。支持文本、语音、图形图像等3种数据格式。

二级医院具备4项功能、具备6项内容、支持1种录入方式、支持2种数据格式。

三级乙等医院 具备6项功能、支持2个医学知识库、具备8项内容、支持2种录人方式、支持3种数据格式。

三级甲等医院具备7项功能、支持3个医学格式。

6.建设方法

6.1.贯彻标准先行的指导思想

确定门诊信息化建设标准规范，在整个系统的总体设计、实施中予以贯彻。与数据相关的国家和行业标准已经规定的数据元、数据集、文档标准、信息化互联互通相关标准应予严格执行，以保证建成后对内及对外的信息互联互通和共享；与功能和技术等相关的医院信息化建设应用功能指引、技术指引、建设标准规范等规范性文件在建设与应用时应予以遵循。

6.2 针对性的信息化目标定位

门诊服务是医院业务流转的主要源头和动力，具有临床专业性和管理综合性的多方面要求。由于各医院在专科特长、业务发展规划、管理和资源水平等方面有自己的特点，门诊信息化应该确定适合自身特点的可行目标。应分别从患者、医生、分诊人员、管理人员等不同用户立场，从临床、患者服务、质量与安全管理等多个角度，对门诊涉及的主要业务活动进行分别梳理，形成目标一致、流程清晰、信息闭合的业务体系，作为信息化需求分析的基础。

7.建设流程

建议建设流程

从研发视角，门诊信息化建设的主体流程分为确定建设范围、技术选择、系统设计、系统开发、系统测试、试运行与交付、运维保障等阶段。

7.1.建设范围

由行政部门组织、信息部门配合、门诊相关业务部门支撑，通过调研、分析等活动明确建设范围。主要任务包括业务需求调研、业务需求分析、综合方案编制和可行性论证等，最后形成相关各方认可的需求分析报告和可验证、可条目化的需求规格说明。

7.2.技术选择

由信息部门组织、门诊相关业务部门支撑，承建方主导，通过调研、分析等活动明确主要技术选择。主要任务包括技术调研、方案编制和综合可行性论证等，最后形成相关各方认可的需求规格说明书和技术方案。

7.3.系统设计

由承建方的系统分析师、架构师、设计师主导，按照需求规格文档要求进行细化的技术设计，形成可供工程师进一步实现的功能结构、数据结构和系统结构，以及支撑性的接口对接、系统集成、信息安全、运营保障等技术方案。主要产出物包括概要设计报告、详细设计说明书等。

7.4.系统开发

由承建方的开发、测试、集成工程师主导，运用软硬件设计、测试和集成工具等，将系统设计结果转化到可实际运行的代码、数据和硬件资源。主要活动包括模块设计、代码实现、测试和集成。根据系统开发基础不同，可分为新建式开发和二次开发两种模式。二次开发包括定制化设计、修改和接口实现等。

7.5.系统测试

由承建方的测试工程师主导，将经过集成测试的软件作为整个门诊应用系统的一部分，与系统中其他部分如网络、安全、硬件等系统结合起来，在实际运行环境下进行的一系列严格有效地测试，以发现软件潜在的问题，保证系统的正常运行，并满足用户需求。主要包括功能测试、健壮性测试、性能测试等。

7.6.试运行与交付

在真实业务环境中、正式运行系统之前进行尝试性运行，以修正系统缺陷、实现与业务的融合。主要活动包括环境准备、试运行方案编制、应急方案编制等。经试运行和验收评审合格的系统，经双方确认后进行所有权交割。主要活动包括验收评审、项目收尾处理、项目总结等。正式交付后的信息系统进入运营维护的新阶段。

7.7.运维保障

由医院信息部门组织，运维服务商执行，对交付后的门诊应用系统进行运行保障和故障维修。运维保障以事件跟踪为主线，以解决IT运维管理中的八大管理问题（流程管理、事件管理、问题管理、变更管理、发布管理、运行管理、知识管理、综合分析管理）为目的。主要活动包括系统级别告警监控、系统变更上线、紧急恢复和定位、业务连续性保障、数据备份维护、性能优化、容量评估扩容、业务工单和订单监控等。

8.建设关键点

8.1诊断准确性与即时性的矛盾

门诊医生需要在尽量短时间内，给出既符合各种业务准则和指南，又考虑个体特征的诊断和治疗方案。医生看诊效果不仅依赖于个体的专业素质，还很大程度上受影响于信息处理能力和候诊人数等环境条件。建议：①基于大数据的智能化辅助诊断和治疗方案选择。嵌入门诊相关信息系统，综合患者个体和院级临床大数据，实现精准化、启发式诊断和带权重的方案推荐，提高医院门诊的同质化水平。②个体大数据可视化呈现。将看诊所需要的各种数据、信息和知识，按照整个看诊过程中不同活动的动态需要进行多维度的可视化（多媒体）呈现，形成诊断树等可保存、可便携的成果，提高看诊效率、减轻工作强度、方便信息共享。

8.2门诊数据价值后期利用提升

从数据的角度来，门诊不是一个局限于某医院的孤立医疗活动，而是人的健康数据流动过程中的一个“加工站”。限于门诊业务的即时性要求，门诊所产生的数据在一致性、规范性、质量上可能还存在一些问题，需要进行一些后结构化、规范化和语义处理，以便进一步应用于临床和科研。建议建设“门诊数据机器人”产品，实现门诊过程结束后的数据的归一化记录、后续协作共享和形成知识积累和回馈。该功能被门诊主体过程激活但独立于主体过程。通过异步工作方式，衔接大数据采集、清洗、标准化相关的平台服务，提升医院信息平台的数据资源水平。

9.建议

从患者个体角度看，门诊是医疗服务的源头，也是互联网医疗服务的热点，医院在整个集成和治理过程应包括方案评估、数据集成、业务整合、架构集成、试运行、实际运营等环节，并始终关注医院信息资产安全、架构稳定可靠和患者隐私保护。